Dispositivi Contraccettivi Intrauterini: Spirale al Rame vs Spirale Medicata al Progesterone

Inquadramento generale

La contraccezione intrauterina rappresenta uno dei metodi più diffusi al mondo: circa il 19,4% delle donne in età riproduttiva a livello globale utilizza un dispositivo intrauterino (IUD), il che lo rende il metodo contraccettivo reversibile più impiegato in assoluto. I due grandi protagonisti di questa categoria sono lo IUD al rame e il sistema intrauterino a rilascio di levonorgestrel (LNG-IUS). Sebbene entrambi condividano la sede di applicazione e un’efficacia superiore al 99%, i loro meccanismi d’azione, i profili di effetti collaterali e le indicazioni cliniche sono profondamente diversi.

Meccanismo d’azione della spirale al rame

Il meccanismo contraccettivo dello IUD al rame è essenzialmente multifattoriale, ma si fonda su una reazione infiammatoria locale citotossica di tipo sterile all’interno della cavità uterina. Il rame rilasciato dal dispositivo raggiunge concentrazioni significative nel muco cervicale e nei fluidi endometriali, esercitando un effetto direttamente spermicida: gli ioni rame inibiscono la motilità degli spermatozoi, ne compromettono la vitalità e la capacità fecondante, e riducono drammaticamente il numero di spermatozoi che raggiungono la porzione ampollare delle tube.

A livello endometriale, il rame induce un’intensa risposta infiammatoria da corpo estraneo caratterizzata da infiltrazione leucocitaria, aumento di citochine pro-infiammatorie (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, RANTES, IFN-γ) e attivazione di pathway immunitari. 

Un ulteriore meccanismo è la soppressione di geni cruciali per la recettività endometriale: è stata documentata una drastica riduzione dell’espressione di HOXA10, un fattore di trascrizione essenziale per l’impianto embrionario.  È importante sottolineare che evidenze di fecondazione in donne portatrici di Cu-IUD sono state rilevate in meno dell’1% dei cicli, confermando che il meccanismo primario è pre-fecondazione e non abortivo.

Meccanismo d’azione della spirale medicata al levonorgestrel

Il LNG-IUS agisce attraverso un meccanismo completamente diverso, basato sul rilascio locale e continuo di levonorgestrel (un progestinico sintetico) direttamente nella cavità uterina. 

I meccanismi contraccettivi sono molteplici e sinergici:

1. Ispessimento del muco cervicale: il levonorgestrel causa un marcato aumento della viscosità del muco cervicale, creando una barriera pressoché impermeabile alla risalita spermatica.
2. Atrofia e decidualizzazione endometriale: il LNG induce una profonda trasformazione dell’endometrio, con atrofia ghiandolare, decidualizzazione stromale, down-regolazione dei recettori per estrogeni e progesterone, e soppressione dell’attività proliferativa. Questo rende l’endometrio inidoneo all’impianto. 
3. Effetto sull’ovulazione: nei primi mesi di utilizzo si verificano cicli anovulatori in una percentuale significativa di donne, ma dopo il primo anno la stragrande maggioranza dei cicli (circa 85%) torna ad essere ovulatoria, analogamente a quanto avviene con lo IUD al rame.
4. Inibizione della sopravvivenza spermatica intrauterina: il LNG crea un ambiente ostile alla sopravvivenza e capacitazione degli spermatozoi all’interno della cavità uterina.

Un aspetto clinicamente rilevante è che l’atrofia endometriale è completamente reversibile dopo la rimozione del dispositivo, senza effetti avversi a lungo termine sull’endometrio. Le concentrazioni plasmatiche di LNG sono molto inferiori rispetto a quelle ottenute con contraccettivi orali contenenti levonorgestrel, il che minimizza gli effetti sistemici.

Efficacia contraccettiva: confronto diretto

Entrambi i dispositivi sono tra i metodi contraccettivi più efficaci in assoluto, paragonabili alla sterilizzazione chirurgica. Tuttavia, la recente meta-analisi di Meng et al. (2024), condotta su 20 RCT e 14.673 donne, ha evidenziato differenze statisticamente significative:

Uno studio retrospettivo di coorte ha confermato che nel primo anno di utilizzo le utilizzatrici di Cu-IUD hanno un tasso di gravidanza significativamente più alto (1,6%) rispetto alle utilizzatrici di LNG-IUD (0,1%).

Pattern mestruali e sanguinamento

Questa è probabilmente la differenza clinica più rilevante nella pratica quotidiana e rappresenta il fattore principale che guida la scelta della paziente e del clinico.

Spirale al rame

Il Cu-IUD aumenta tipicamente il flusso mestruale di circa il 30% e intensifica la dismenorrea. In uno studio prospettico su 1.947 donne alla prima inserzione di Cu-IUD, il 67% ha lamentato effetti collaterali mestruali nel primo anno, e il 15% ha richiesto la rimozione per sanguinamento abbondante o dolore. Nelle nullipare, il 74% delle utilizzatrici di Cu-IUD ha riportato menorragia, contro appena il 2% delle utilizzatrici di LNG-IUS.

Spirale al levonorgestrel

Il LNG-IUS produce l’effetto opposto: riduce progressivamente il flusso mestruale fino all’amenorrea in circa il 20% delle utilizzatrici di Mirena al termine del primo anno, e fino al 50% con uso prolungato. Mirena è in grado di ridurre la perdita ematica mestruale di oltre il 90% rispetto al basale in donne con menorragia. Questo aspetto richiede un counseling pre-inserzione accurato: molte donne, se non adeguatamente informate, possono interpretare l’amenorrea come segno patologico e richiedere la rimozione del dispositivo.

La meta-analisi del 2024 quantifica queste differenze:

• Amenorrea: 3,6 volte più frequente con LNG-IUD (RR 3,57)
• Menorragia: 2,4 volte più frequente con Cu-IUD (RR 0,41 a favore di LNG-IUD)
• Dismenorrea: 2,4 volte più frequente con Cu-IUD (RR 0,41 a favore di LNG-IUD)
• Interruzione per sanguinamento aumentato: significativamente inferiore con LNG-IUD (RR 0,49)
• Interruzione per amenorrea: significativamente superiore con LNG-IUD (RR 21,05)

(Meng et al., eClinicalMedicine 2024)

Effetti collaterali sistemici

Spirale al rame

Lo IUD al rame è un dispositivo totalmente non ormonale, il che costituisce il suo principale vantaggio per le donne che desiderano evitare qualsiasi interferenza ormonale. Non provoca alterazioni dell’umore, cefalea ormonale, acne, tensione mammaria, né modificazioni ponderali correlate a progestinici. Non interferisce con l’ovulazione né con l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio.

Spirale al levonorgestrel

Il LNG-IUS, nonostante l’azione prevalentemente locale, può causare effetti collaterali di tipo ormonale, sebbene con frequenza e intensità inferiori rispetto ai contraccettivi orali. 

Indicazioni non contraccettive

Questa sezione rappresenta un aspetto di grande rilevanza clinica, soprattutto per la spirale medicata.

LNG-IUS: un dispositivo terapeutico a tutti gli effetti

Il Mirena ha ottenuto indicazioni terapeutiche formali che vanno ben oltre la contraccezione:

• Menorragia: riduzione della perdita ematica >90%, alternativa alla isterectomia; FDA-approvato per questa indicazione
• Dismenorrea primaria e secondaria: riduzione dell’80% del dolore mestruale attraverso la soppressione della sintesi endometriale di prostaglandine
• Endometriosi: efficace nel ridurre il dolore pelvico cronico, la dismenorrea e la dispareunia, soprattutto nell’endometriosi del setto retto-vaginale
• Adenomiosi: riduce la perdita ematica di circa il 75%, diminuisce il volume uterino e lo spessore endometriale, migliora l’anemia
• Iperplasia endometriale semplice e complessa senza atipie: il 95% delle pazienti trattate con LNG-IUS sviluppa un endometrio normale entro 36 mesi; utilizzabile anche nell’iperplasia con atipie in pazienti che desiderano preservare la fertilità
• Protezione endometriale in terapia ormonale sostitutiva: componente progestinica nella HRT
• Donne in perimenopausa con menorragia: riduzione significativa del sanguinamento con miglioramento di emoglobina e ferritina

Cu-IUD: il gold standard per la contraccezione d’emergenza

Lo IUD al rame è il metodo più efficace di contraccezione d’emergenza disponibile, in grado di prevenire il 100% delle gravidanze attese se inserito entro 5 giorni dal rapporto non protetto. Una meta-analisi del 2025 ha confermato la sua superiorità rispetto ai metodi orali contenenti levonorgestrel per la contraccezione d’emergenza (OR 0,16; IC 0,04–0,62). Il vantaggio aggiuntivo è che, una volta inserito, fornisce contraccezione a lungo termine per gli anni successivi.

Effetto protettivo contro i tumori ginecologici

Una revisione del 2023 ha documentato che entrambi i tipi di IUD riducono il rischio di carcinoma endometriale, attraverso meccanismi duali (soppressione endometriale + risposta infiammatoria locale). Il Cu-IUD è inoltre associato a una riduzione del rischio di neoplasie cervicali intraepiteliali, probabilmente mediata dalla risposta infiammatoria nel canale endocervicale e dalla immunosorveglianza prostaglandino-mediata.

Durata d’uso e continuità

Una revisione sistematica del 2025 ha esaminato l’uso esteso dei LARC oltre i limiti di prescrizione, suggerendo che la protezione contraccettiva può persistere anche oltre le durate approvate.

I tassi di continuazione a 4 anni sono migliori per il LNG-IUD rispetto al Cu-IUD, con le utilizzatrici di Cu-IUD più soggette a espulsione.

Sintesi comparativa

La scelta tra i due dispositivi rimane profondamente individualizzata e deve considerare le preferenze della paziente riguardo al pattern mestruale, la tolleranza o il desiderio di evitare ormoni, eventuali comorbidità ginecologiche che possano beneficiare dell’effetto terapeutico del LNG-IUS, e le aspettative culturali e personali riguardo all’amenorrea — un aspetto su cui esiste una significativa variabilità geografica e culturale, come sottolineato dalla meta-analisi del 2024.