Pre-Eclampsia: cos’è, sintomi, trattamenti e prevenzione

La pre-eclampsia, ancora oggi conosciuta con il termine tradizionale di gestosi gravidica, è una delle complicanze più temute della gravidanza. Si tratta di un disturbo ipertensivo della gravidanza che compare tipicamente dopo la 20ª settimana di gestazione e che, se non riconosciuto e gestito in tempo, può mettere a rischio la salute della madre e del bambino.

Che cos’è la pre-eclampsia

La pre-eclampsia è una sindrome multisistemica specifica della gravidanza, caratterizzata dalla comparsa di:

• ipertensione arteriosa di nuova insorgenza (pressione arteriosa ≥ 140/90 mmHg confermata in due misurazioni),
• associata a proteinuria (proteine nelle urine ≥ 300 mg/24 ore) oppure a segni di danno d’organo (rene, fegato, sistema nervoso centrale, coagulazione, unità feto-placentare).

Alla base della malattia c’è un difetto di placentazione: nelle prime settimane la placenta non si “aggancia” correttamente alla parete uterina e i vasi che dovrebbero portare sangue al feto rimangono meno dilatati del normale. Ne deriva uno stato di ischemia placentare che rilascia in circolo fattori vasoattivi (in particolare sFlt-1) responsabili del danno endoteliale generalizzato tipico della malattia.

In base all’epoca di comparsa si distinguono:

• Pre-eclampsia precoce (early-onset): diagnosi prima delle 34 settimane, in genere più grave e associata a maggiore rischio di restrizione di crescita fetale.
• Pre-eclampsia tardiva (late-onset): diagnosi dalla 34ª settimana in poi, più frequente e generalmente con prognosi migliore.

Pre-eclampsia, gestosi ed eclampsia: facciamo chiarezza sui termini

Nel linguaggio comune si sovrappongono spesso termini diversi:

• Gestosi gravidica è il termine storico italiano, oggi meno utilizzato nella letteratura scientifica, che indica genericamente le patologie ipertensive della gravidanza.
• Pre-eclampsia è la definizione clinica moderna: ipertensione + proteinuria o danno d’organo dopo la 20ª settimana.
• Eclampsia è la complicanza più grave della pre-eclampsia e si manifesta con crisi convulsive tonico-cloniche non spiegabili da altre cause.
• Sindrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) è una variante severa caratterizzata da emolisi, aumento delle transaminasi e piastrinopenia.

Sintomi della pre-eclampsia: quando preoccuparsi

Uno degli aspetti più insidiosi della pre-eclampsia è che, nelle fasi iniziali, può essere completamente asintomatica: proprio per questo il controllo periodico della pressione arteriosa e delle urine durante la gravidanza è fondamentale.

I sintomi della pre-eclampsia che devono indurre a una valutazione ostetrica urgente sono:

• cefalea intensa e persistente, non responsiva ai comuni analgesici;
• disturbi visivi: visione offuscata, “mosche volanti”, lampi di luce (fosfeni), scotomi;
• dolore epigastrico o al quadrante superiore destro dell’addome (“a barra”);
• nausea e vomito insorti nella seconda metà della gravidanza;
• edemi importanti e a rapida insorgenza al viso, alle mani e ai piedi;
• aumento di peso improvviso (oltre 2–3 kg in una settimana);
• riduzione della diuresi (urini in quantità molto ridotta);
• riduzione dei movimenti fetali percepiti.

In presenza di uno o più di questi segnali è indispensabile contattare rapidamente il proprio ginecologo o recarsi al Pronto Soccorso ostetrico.

Cause e fattori di rischio della pre-eclampsia

Le cause profonde della pre-eclampsia non sono del tutto chiarite, ma i meccanismi principali coinvolgono:

• rimodellamento inadeguato delle arterie spirali uterine,
• squilibrio dei fattori angiogenici placentari (aumento di sFlt-1 e riduzione di PlGF),
• disfunzione endoteliale sistemica,
• componente immunologica e genetica.

Fattori di rischio maggiori

• Precedente gravidanza complicata da pre-eclampsia (rischio di ricorrenza significativamente aumentato).
• Ipertensione cronica o nefropatia cronica.
• Diabete pre-gestazionale (tipo 1 o tipo 2).
• Malattie autoimmuni, in particolare lupus eritematoso sistemico e sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
• Gravidanza multipla (gemellare o plurima).

Fattori di rischio moderati

• Prima gravidanza (nulliparità).
• Età materna ≥ 40 anni.
• Intervallo tra due gravidanze superiore a 10 anni.
• Indice di massa corporea (BMI) ≥ 35 al primo controllo.
• Familiarità di primo grado per pre-eclampsia (madre o sorella).
• L’identificazione di questi fattori già alla prima visita ostetrica è il primo passo per costruire un percorso di sorveglianza personalizzato.

Diagnosi di pre-eclampsia: dai controlli di base ai biomarcatori

Misurazione della pressione arteriosa e proteinuria

Il controllo pressorio ad ogni visita ostetrica e il dosaggio della proteinuria rimangono i cardini della diagnosi. Si parla di ipertensione gestazionale in presenza di PA ≥ 140/90 mmHg in due misurazioni a distanza di almeno 4–6 ore, dopo la 20ª settimana in una donna precedentemente normotesa.

Esami di laboratorio

Nel sospetto clinico vengono richiesti:

• emocromo con conta piastrinica,
• transaminasi (AST, ALT) e LDH,
• creatinina e uricemia,
• proteinuria delle 24 ore o rapporto proteine/creatinina urinaria,
• assetto coagulativo.

Doppler delle arterie uterine

L’ecografia con Doppler delle arterie uterine, eseguita in genere tra la 11ª–13ª settimana e ripetuta nel secondo trimestre, permette di valutare la resistenza dei vasi placentari e stimare il rischio individuale.

Rapporto sFlt-1/PlGF: il test dei biomarcatori angiogenici

Uno degli avanzamenti più importanti degli ultimi anni è l’introduzione del rapporto sFlt-1/PlGF su prelievo di sangue materno.

• sFlt-1 è un antagonista solubile del fattore di crescita placentare che, nella pre-eclampsia, aumenta nel sangue materno.
• PlGF (fattore di crescita placentare) si riduce.
• Il loro rapporto è un potente indicatore della funzione placentare.

Le principali evidenze cliniche indicano che:

• un rapporto sFlt-1/PlGF ≤ 38 ha un valore predittivo negativo molto elevato (intorno al 96–99%) per escludere lo sviluppo di pre-eclampsia nella settimana successiva, evitando ricoveri inutili;
• valori > 38 identificano donne a rischio elevato che meritano stretta sorveglianza;
• cut-off più alti (≥ 74–95) sono correlati alla forma precoce e tardiva conclamata di malattia.

Complicanze materne e fetali

Se non riconosciuta e trattata, la pre-eclampsia può portare a complicanze gravi:

Complicanze materne

• eclampsia (convulsioni),
• sindrome HELLP,
• distacco intempestivo di placenta,
• edema polmonare acuto,
• insufficienza renale acuta,
• emorragia cerebrale,
• coagulazione intravascolare disseminata (CID).

Complicanze fetali e neonatali

• restrizione della crescita intrauterina (IUGR),
• oligoidramnios,
• sofferenza fetale,
• parto pretermine (spesso iatrogeno per indicazione materno-fetale),
• morte endouterina nei casi più severi.

Le donne che hanno avuto una pre-eclampsia presentano inoltre un aumentato rischio cardiovascolare a lungo termine(ipertensione cronica, cardiopatia ischemica, ictus, malattia renale cronica): per questo motivo il follow-up cardiologico e metabolico dopo il parto è oggi parte integrante delle raccomandazioni internazionali.

Prevenzione della pre-eclampsia

Aspirina a basso dosaggio

La strategia preventiva con la più solida base di evidenze è la somministrazione di acido acetilsalicilico a basso dosaggio (100–150 mg/die) nelle donne identificate come a rischio elevato tramite lo screening del primo trimestre (anamnesi, pressione arteriosa media, Doppler uterine, PlGF).

Le raccomandazioni condivise a livello internazionale prevedono:

• inizio tra l’11ª e la 16ª settimana di gravidanza,
• assunzione serale,
• prosecuzione fino a circa 36 settimane.

Questo semplice intervento riduce in modo significativo il rischio di pre-eclampsia pretermine ed è oggi uno degli strumenti più efficaci a disposizione della medicina prenatale.

Supplementazione di calcio

Nelle donne con basso apporto dietetico di calcio, la supplementazione può contribuire a ridurre il rischio.

Stile di vita, peso e attività fisica

• Mantenere un BMI adeguato prima del concepimento.
• Attività fisica moderata regolare, salvo controindicazioni ostetriche.
• Alimentazione equilibrata, povera di sale in caso di ipertensione.
• Astensione da fumo e alcol.
• Controllo dei valori pressori a domicilio nelle gestanti a rischio.

Sorveglianza personalizzata

Le donne a rischio devono essere inserite in un percorso di sorveglianza ostetrica intensiva, con controlli più frequenti, ecografie di accrescimento e Doppler seriati, valutazione periodica dei biomarcatori angiogenici e, quando indicato, monitoraggio pressorio domiciliare.

Trattamento della pre-eclampsia

Il trattamento definitivo della pre-eclampsia è l’espletamento del parto, la cui tempistica va decisa bilanciando le condizioni materne e la maturità fetale. Fino a quel momento gli obiettivi terapeutici sono:

• controllo dei valori pressori con farmaci antipertensivi sicuri in gravidanza (es. metildopa, labetalolo, nifedipina),
• prevenzione dell’eclampsia con solfato di magnesio nei casi severi,
• corticosteroidi per la maturazione polmonare fetale in caso di prematurità prevista,
• ricovero ospedaliero nelle forme severe o con segni di danno d’organo.

Le forme lievi e stabili, dopo attenta valutazione, possono talvolta essere seguite ambulatorialmente con controlli ravvicinati.

Dopo il parto: il follow-up

Nella maggior parte dei casi i valori pressori tornano nella norma entro 6–12 settimane dal parto. Tuttavia, come detto, la pre-eclampsia è un marker di rischio cardiovascolare futuro: è quindi indicato programmare:

• controllo pressorio a 6 settimane, 3 mesi, 6 mesi e 1 anno;
• valutazione metabolica e renale annuale;
• counselling preconcezionale per una successiva gravidanza, con eventuale piano di prevenzione con aspirina.

Domande frequenti sulla pre-eclampsia

A che settimana compare la pre-eclampsia?
Per definizione, dopo la 20ª settimana di gestazione. Le forme più gravi tendono a manifestarsi prima delle 34 settimane.

La pre-eclampsia si può prevenire?
Non si può eliminare del tutto, ma nelle donne a rischio elevato l’aspirina a basso dosaggio dalla 11ª–16ª settimanariduce significativamente il rischio, insieme a un adeguato controllo dei fattori di rischio.

Il rapporto sFlt-1/PlGF è affidabile?
Sì. È oggi il biomarcatore più validato per la diagnosi e soprattutto per escludere la pre-eclampsia nel breve termine nelle pazienti con sospetto clinico.

Se ho avuto pre-eclampsia in una gravidanza precedente, la avrò anche nella prossima?
Il rischio di ricorrenza è aumentato, ma un counselling preconcezionale dedicato e la prevenzione con aspirinariducono in modo importante questa probabilità.

Chi ha avuto pre-eclampsia deve fare controlli anche dopo il parto?
Sì, sono indicati controlli cardiovascolari e metabolici periodici, perché la pre-eclampsia è un fattore di rischio a lungo termine.